Jsme nezávislým finančním konzultantem působícím na českém trhu. Naším cílem je finanční spokojenost našich klientů.
Aktuality
Trvalé následky a úrazové pojištění: Na co se můžete opravdu spolehnout
31/07/2014
Nedávno jste na Peníze.cz četli příběh muže, jehož manželka skončila po těžké autonehodě s mnohačetnými zraněními v kómatu. Přinášíme pokračování. Žena měla uzavřenou úrazovou pojistku pro případ trvalých následků úrazu. „Nikdy dřív by mě nenapadlo, že ji bude potřebovat,“ říká Petr. Na co se můžete spolehnout, když se pojistíte?
První díl příběhu:
Nehoda. Blízká osoba v kómatu. Přístup úřadů ochromí i vás
Petrova žena se vracela se dvěma malými syny k domovu ze sousedního města. Nejspíš upadla do mikrospánku; její vůz se čelně srazil s kamionem. Obě děti vyvázly jako zázrakem bez trvalých následků – alespoň na těle. Jejich matka stejné štěstí neměla. „Měla lebeční zlomeniny, několik týdnů krvácela z uší, zlomený krční obratel, zlomenou lopatku a několik žeber, rozdrcenou pánev s kyčlí…,“ vyjmenovává poranění své ženy Petr.
Z kómatu se probudila po třech měsících. Pomalu začala znovu mluvit. Rok a půl po nehodě ale pořád nehýbe levou polovinou těla. Většinu času tráví na lůžku. „Občas ji posadíme na vozík, ale je to pro ni bolestivé a odmítá to,“ popisuje Petr. Lékaři a psychologové mu vysvětlili, že domů už se vrátit nemůže. „Kromě toho, že je nepohyblivá, má velké změny chování, někdy sprostě křičí nebo hází talíře s jídlem. Také trpí výpadky paměti, třeba mi zoufale volá, že celý den nedostala najíst, protože si to nepamatuje.“
Petrova žena měla uzavřenou úrazovou pojistku pro případ trvalých následků úrazu u pojišťovny Generali.
Máte pojistku na úraz. A on přijde
„Žena byla pojištěná na dva miliony korun. Pro případ trvalých následků úrazu je v její pojistce sjednána pětinásobná progrese pojistného plnění,“ říká Petr. U úrazových pojistek s progresí pojišťovny stanovené plnění zvyšují (násobí) v závislosti na rozsahu trvalých následků. Každému poškození těla přisuzují oceňovací tabulky pojišťovny určitou hodnotu vyjádřenou procenty. Generali u pojištění Allegro, které si platila Petrova žena, deklaruje, že jednotlivá poškození těla sčítá. Kdyby dosáhl součet všech trvalých poškození sta procent (nebo víc) – měla by Petrova manželka dostat vyplaceno deset milionů korun, tedy pětinásobek základní pojistné částky.
„V případě trvalých následků úrazu má pojišťovna povinnost plnit teprve po roce. Když je stav pacienta mimořádně vážný, je ale možné požádat o zálohu,“ vysvětluje Petr. Na záloze vyplatila pojišťovna Generali Petrovi sedm a půl měsíce po nehodě pět set tisíc korun. Pro rodinu to byla hodně vítaná injekce. „I když přišla dost pozdě,“ dodává Petr.
Prvního půl roku po nehodě musel zůstat s malými syny doma, rodina byla bez příjmů a dostávala se do dluhů. Petr hradil pobyt manželky v nemocnici a několik měsíců za ní dojížděl do zařízení dlouhodobé intenzivní péče vzdáleného sto třicet kilometrů od domova.
JAK FUNGUJE PROGRESE U ÚRAZOVÝCH POJISTEK?
Odpovídá pojistný analytik Partners Pavel Krejčík:
„Progrese u trvalých následků funguje tak, že od určitého tělesného poškození vyplácí pojišťovna násobek pojistné částky. Můžeme si to ukázat na příkladu, který znázorňuje čtyřnásobnou progresi s pojistnou částkou jeden milion korun:
do 25 % tělesného poškození – 1× hodnota tělesného poškození
250 000 Kč (1 000 000 × 25 %)
do 50 % tělesného poškození – 2× hodnota tělesného poškození:
1 000 000 Kč (1 000 000 × 50 % × 2)
do 75 % tělesného poškození – 3× hodnota tělesného poškození:
2 250 000 Kč (1 000 000 × 75 % × 3)
do 100 % tělesného poškození – 4× hodnota tělesného poškození:
4 000 000 Kč (1 000 000 × 100 % × 4)
Do 25 procent se pojišťovny téměř neliší, a přitom nejvíce trvalých následků spadá právě do této hranice. Jinak jsou důležité oceňovací tabulky konkrétní pojišťovny. V tabulkách můžou být velké rozdíly. Například v případě ztráty jednoho oka se hodnota tělesného poškození pohybuje u jednotlivých pojišťoven v rozmezí od 25 do 50 procent. Nejvyšší progrese se obecně uplatňuje až na vysoké tělesné poškození,“ vysvětluje analytik Krejčík.
Pojišťovna zaplatila. Podle rodiny o čtyři miliony míň
Rok po nehodě přiznal Petrově manželce stát invalidní důchod – osm a půl tisíce měsíčně. „Správa sociálního zabezpečení postupuje při výpočtu invalidity jinak než pojišťovna při vyčíslování trvalých následků. Jednotlivá poškození nesčítá, započte pouze jedno – to největší. U mé ženy došla sociálka k závěru, že její pracovní schopnost poklesla o osmdesát procent – a to započetla pouze poškození mozku,“ pokračuje Petr. Jeho manželce byla přiznána invalidita třetího stupně.
Tím překvapivější pro Petra bylo, jak pojistnou událost – napoprvé – vyhodnotila pojišťovna Generali.
„Dodal jsem pojišťovně všechny lékařské zprávy. Generali se dopočítala k poškození těla ve výši 60 procent. Vypočítali, že by mi měli vyplatit ještě 3, 1 milionu. Se zálohou tedy celkem 3,6 milionů korun,“ shrnuje Petr.
Když se rodina ohradila a požádala pojišťovnu, aby rozsah trvalých následků přezkoumala, Generali případ přehodnotila. Rozsah trvalých následků vyčíslila na 80 procent – tedy celkem na pět milionů šest set tisíc korun. Rok a tři měsíce po nehodě rodině tuto sumu vyplatila.
„Když jednotlivá poškození podle tabulek pojišťovny sčítám, dostanu se minimálně k 130 procentům, i když je jasné, že pojišťovna může vyplatit maximálně sto procent,“ reaguje na výsledky pojišťovny Petr.
Zbývajících dvacet procent přitom dělá v pojistném plnění hodně velký rozdíl: 4, 4 milionu korun. Může za to způsob nastavení progrese – křivka nejprudčeji roste až ve vysokých procentech.
Napadne vás, že pět milionů je přece dost? Jen pobyt v léčebném zařízení, ve kterém Petrova žena po sérii převozů žije, přijde na dvacet tisíc měsíčně. „Je to v podstatě poslední výplata v životě, která má člověka s trvalými následky zajistit na desítky let. Jen si to rozpočítejte. Na kolik přijde bezbariérová přestavba bydlení, auto na ruční řízení, léčebné výlohy a suma na dožití klidně i několika desítek let života s dlouhodobě nejistými dávkami od státu, jako je invalidní důchod,“ vysvětluje Petr, proč jeho žena pojistku na tak vysokou částku uzavřela.
„Upřímně, doufali jsme, že tyhle sumy nebudeme vůbec muset řešit, pojištění jsme vnímali jako pojistku toho, že to nikdy nestane,“ říká Petr.
S přiznanou výší pojistného plnění se nechce smířit. Znovu se proto proti rozhodnutí pojišťovny ohradil. „Generali od nás nyní požaduje novou zprávu od neurologa, který má znovu posoudit stav mozku. Vyšetření je naplánováno na polovinu srpna. Na stejný den má totiž manželka naplánováno vyšetření na neurochirurgii a kontrolní prohlídku u lékaře, který jí operoval nervy vedoucí do nefunkční ruky. Vzhledem k náročnosti transportu jsme zvolili nejšetrnější variantu – spojit všechna vyšetření do jednoho dne. Snažil jsem se vše popohnat, ale spojení všech vyšetření se zdálo nejšetrnější a lékař, který ženě operoval nervy, nenašel ve svém programu dřívější termín,“ vysvětluje Petr. A dodává, že kdyby pojišťovna měla vlastního neurologa, mohl by Petrovu manželku vyšetřit on. „Sám bych rád měl všechno už za sebou, nade vše bych ocenil klid, jenže bohužel je to běh na dlouhou trať.“
Generali: Případ není uzavřen
O vyjádření k případu jsme požádali také pojišťovnu Generali. „Konstrukce pojištění nemá nic společného s hodnocením invalidity (snížením pracovní schopnosti) správou sociálního zabezpečení,“ reaguje na Petrův argument mluvčí pojišťovny Jiří Cívka. A dodává, že klientka – respektive její manžel – byla dopisem informována, že vyplacená částka je zálohovým plněním. „Stejně tak byla předána informace, že nárok na přehodnocení je po uplynutí dvou let od úrazu – čili na konci letošního roku. Pojistná událost tedy není uzavřená,“ říká Jiří Cívka z Generali. Pojišťovna pravděpodobně vychází z toho, že stav Petrovy manželky zatím nemusí být konečný.
Jiřího Cívky jsme se ptali také na to, jak rychle obvykle v podobných případech rodina dostane od pojišťovny první peníze. A po jaké době může počítat s vyplacením plné částky.
„V případě pojištění trvalých následků není možné pojistné plnění vyplácet bezprostředně po úraze. Trvalé následky musí být lékařsky potvrzené. Teprve poté je lze klasifikovat a odpovídajícím způsobem odškodnit. Standardní doba je jeden rok, protože se čeká na ustálení zdravotního stavu a jeho potvrzení lékařem. Pokud se jedná o těžký úraz s fatálními následky, vyplácíme standardně takzvané zálohové plnění dříve na základě lékařských zpráv,“ uzavírá mluvčí Generali.
Případ pro vás budeme dál sledovat.
Zdroj: http://www.penize.cz/urazove-pojisteni/288873-trvale-nasledky-a-urazove-pojisteni-na-co-se-muzete-opravdu-spolehnout